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las preguntas más frecuentes sobre la Isapre
Este manual de preguntas y respuestas ha sido preparado en conjunto por la Asociación de Isapres y la Superintendencia de Salud para facilitar la comprensión de los alcances del Contrato de Salud Previsional.
Es el documento que contiene los derechos y obligaciones de la Isapre y del cotizante, incluye las normas para el otorgamiento de los beneficios, todo de acuerdo a lo establecido en el DFL Nº 1 de 2005, del del Ministaerio de Salud y de Hacienda.
Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud – Descargar archivo (Formato PDF)
El Plan de Salud es un documento, parte integrante de las Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud, que detalla los beneficios y prestaciones a que tienen derecho el cotizante y sus beneficiarios inscritos en el Contrato.
El acceso a los beneficios de tu Plan de Salud es desde el primer día del mes en que el Contrato entra en vigencia; es decir, a partir del primer día del mes subsiguiente al de su firma y aceptación por parte de la Isapre del formulario Único de Notificación.
Por ejemplo:
Mes de firma del Contrato Inicio de vigencia de los beneficios
JULIO SEPTIEMBRE
Infórmese de los beneficios que le otorga la Ley.
En el Contrato de Salud se establecen los beneficios propios del Plan pactado y las prestaciones y beneficios mínimos legales.
La ley establece las siguientes prestaciones y beneficios mínimos que la Isapre debe otorgar a cada afiliado y sus beneficiarios, sobre los cuales le sugerimos que consulte. Estos son:
A los beneficios legales, se suman las bonificaciones de su Plan de Salud.
Un Plan de Salud se expresa fundamentalmente en bonificaciones (coberturas) que la Isapre otorga a los afiliados y a sus beneficiarios. Tales bonificaciones se otorgan por:
Existen dos modalidades de cobertura en tu Plan de Salud.
Para que comprendas mejor qué significa la cobertura para las prestaciones de tu Plan de Salud, veremos las diversas modalidades en que éstas pueden expresarse y algunos ejemplos.
1.- Porcentaje de bonificación (con o sin tope): Es el porcentaje que la Isapre bonifica sobre el valor cobrado por el prestador, y que puede o no tener un monto máximo de bonificación o tope. Este tope puede estar expresado en pesos ($), unidad de fomento (UF) o en un número de veces el arancel de la Isapre.
a) Ejemplo de bonificación para Consulta médica:
Precio de la consulta médica: $30.000
Porcentaje de Bonificación sobre el valor real: 80%
Tope de Bonificación del Plan: 1.2 UF.
80% – $ 24.000
Tope bonificación – $ 17.760
Bonifica – $ 17.760
En este caso, la cobertura de la Isapre es de $ 17.760, por lo que el afiliado paga $ 12.240; es decir, la diferencia entre el precio cobrado por el médico y el tope de bonificación del Plan.
b) Ejemplo de bonificación para examen de Hemograma:
80% con tope 3 veces el arancel.
Valor arancel Hemograma en una Isapre determinada: $ 1.401
$ 1.401 X 3 = $ 4.203
PRECIO COBRADO POR EL LABORATORIO : $6.140
PORCENTAJE DE BONIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD: $4.912
TOPE DE BONIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD: $4.203
En este caso, la Isapre bonifica $ 4.203, por lo que el costo para el beneficiario es de $ 1.937, que corresponde a la diferencia entre el precio del laboratorio y el tope de bonificación del Plan de Salud.
2.- Copago fijo: Es un monto fijo que el afiliado debe pagar de acuerdo a lo señalado en el Plan por una prestación o grupo de prestaciones, cualquiera sea el valor cobrado por el prestador. Esta modalidad se utiliza en atenciones otorgadas por prestadores preferentes expresamente identificados en el Plan de Salud.
Ejemplo de Copago Fijo:
PRESTACIÓN COPAGO FIJO: Consulta
Pactado Copago Fijo : $ 2.000
Valor Consulta Médica : $10.000
Se Bonifica $ 8.000
Lo anterior, significa que el afiliado paga por la consulta médica $ 2.000, siempre que se atienda con el prestador preferente nominado en su Plan de Salud.
Conozca los montos máximos de bonificación que le otorga su Isapre.
La Isapre puede establecer en sus Planes de Salud montos máximos de bonificación para cada beneficiario por año contrato para determinadas prestaciones.
Por ejemplo, si su Plan de Salud contempla para la consulta psiquiátrica ambulatoria un monto máximo de bonificación anual de 5 UF, la Isapre bonificará cada consulta de acuerdo al plan, hasta alcanzar dicho valor. Pero una vez superado este monto máximo, la Isapre debe continuar bonificando el valor de la prestación en, a lo menos, un 25% de lo indicado para esa prestación en el Plan de Salud.
Acceder a los beneficios de tu Plan de Salud es muy simple.
Para el otorgamiento de los beneficios de salud existen las siguientes dos modalidades:
1. Orden de atención (bono):
Esta modalidad se refiere a la compra en la Isapre respectiva de un bono cuyo valor a pagar por el beneficiario corresponde a la parte no cubierta por el Plan. Ese bono se utiliza para cancelar el valor total de la prestación de salud. Esta modalidad se usa sólo cuando el prestador está en convenio con la Isapre.
2. Reembolso:
En tu calidad de beneficiario de una atención de salud, podrás pagar directamente al prestador (médico, laboratorio, clínica u otro) el valor total de la atención. Posteriormente, presenta en la Isapre la boleta del prestador, para que ésta le devuelva el monto de bonificación establecido en el Plan de Salud.
Notas:
El Plan de Salud es un documento, parte integrante de las Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud, que detalla los beneficios y prestaciones a que tienen derecho el cotizante y sus beneficiarios inscritos en el Contrato.
Puedes acceder a los beneficios de tu Plan de Salud a partir del primer día del mes en que el Contrato entra en vigencia; es decir, a partir del primer día del mes subsiguiente al de su firma y aceptación por parte de la Isapre del formulario Único de Notificación.
Por ejemplo:
Mes de firma del Contrato Inicio de vigencia de los beneficios
JULIO SEPTIEMBRE
Infórmate de los beneficios que te otorga la Ley.
En el Contrato de Salud se establecen los beneficios propios del Plan de Salud pactado y las prestaciones y beneficios mínimos legales.
La ley establece las siguientes prestaciones y beneficios mínimos que la Isapre debe otorgar a cada afiliado y sus beneficiarios, sobre los cuales te sugerimos que consultes:
A los beneficios legales, se suman las bonificaciones de tu Plan de Salud.
Un Plan de Salud se expresa fundamentalmente en bonificaciones (coberturas) que la Isapre otorga a los afiliados y sus beneficiarios, las cuales se otorgan por:
Para que comprendas mejor qué significa la cobertura para las prestaciones de tu Plan de Salud, veremos las diversas modalidades en que éstas pueden expresarse y algunos ejemplos.
1.- Porcentaje de bonificación (con o sin tope): Es el porcentaje que la Isapre bonifica sobre el valor cobrado por el prestador, y que puede o no tener un monto máximo de bonificación o tope. Este tope puede estar expresado en pesos ($), unidad de fomento (UF) o en un número de veces el arancel de la Isapre.
a) Ejemplo de bonificación para Consulta médica:
Precio de la consulta médica: $30.000
Porcentaje de Bonificación sobre el valor real: 80%
Tope de Bonificación del Plan: 1.2 UF.
80% – $ 24.000
Tope bonificación – $ 17.760
Bonifica – $ 17.760
En este caso, la cobertura de la Isapre es de $ 17.760, por lo que el afiliado paga $ 12.240; es decir, la diferencia entre el precio cobrado por el médico y el tope de bonificación del Plan de Salud.
b) Ejemplo de bonificación para examen de Hemograma:
80% con tope 3 veces el arancel.
Valor arancel Hemograma en una Isapre determinada: $ 1.401
$ 1.401 X 3 = $ 4.203
PRECIO COBRADO POR EL LABORATORIO : $6.140
PORCENTAJE DE BONIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD: $4.912
TOPE DE BONIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD : $4.203
En este caso, la Isapre bonifica $ 4.203, por lo que el costo para el beneficiario es de $ 1.937, que corresponde a la diferencia entre el precio del laboratorio y el tope de bonificación del Plan de Salud.
2.- Copago fijo: Es un monto fijo que el afiliado debe pagar de acuerdo a lo señalado en el Plan de Salud por una prestación o grupo de prestaciones, cualquiera sea el valor cobrado por el prestador. Esta modalidad se utiliza en atenciones otorgadas por prestadores preferentes expresamente identificados en el Plan de Salud.
Ejemplo de Copago Fijo:
PRESTACIÓN COPAGO FIJO: Consulta
Pactado Copago Fijo : $ 2.000
Valor Consulta Médica : $10.000
Se Bonifica $ 8.000
Lo anterior, significa que el afiliado paga por la consulta médica $ 2.000, siempre que se atienda con el prestador preferente nominado en su Plan de Salud.
Conoce los montos máximos de bonificación que te otorga la Isapre.
La Isapre puede establecer en tus Planes de Salud, montos máximos de bonificación para cada beneficiario por año contrato para determinadas prestaciones.
Por ejemplo, si tu Plan de Salud contempla para la consulta psiquiátrica ambulatoria un monto máximo de bonificación anual de 5 UF, la Isapre bonificará cada consulta de acuerdo al Plan de Salud, hasta alcanzar dicho valor. Pero una vez superado este monto máximo, la Isapre debe continuar bonificando el valor de la prestación en a lo menos, un 25% de lo indicado para esa prestación en el Plan de Salud.
Acceder a los beneficios de tu Plan de Salud es muy simple.
Para el otorgamiento de los beneficios de salud existen las siguientes dos modalidades:
1. Orden de atención (bono):
Esta modalidad se refiere a la compra en la Isapre respectiva de un bono cuyo valor a pagar por el beneficiario corresponde a la parte no cubierta por el Plan de Salud. Ese bono se utiliza para cancelar el valor total de la prestación de salud. Esta modalidad se usa sólo cuando el prestador está en convenio con la Isapre.
2. Reembolso:
En tu calidad de beneficiario de una atención de salud, podrás pagar directamente al prestador (médico, laboratorio, clínica u otro) el valor total de la atención. Posteriormente, debes presentar en la Isapre la boleta del prestador, para que éste te devuelva el monto de bonificación establecido en el Plan de Salud.
Notas:
La cobertura de tu Plan de Salud tiene ciertas exclusiones y restricciones.
De acuerdo a la Ley, las Isapres están autorizadas a incorporar exclusiones y restricciones en sus Contratos de Salud. Es importante que estés informado respecto de las prestaciones que se excluyen de cobertura.
1. Prestaciones excluidas de cobertura: La ley autoriza a las Isapres a excluir de cobertura las siguientes prestaciones:
2. Restricciones a la cobertura: La ley permite a las Isapres incluir restricciones a la cobertura de las siguientes prestaciones, al momento de suscribir un Contrato de Salud:
La Declaración de Salud es un documento que forma parte del Contrato de Salud, en el que se indica toda patología o enfermedad que haya sido diagnosticada médicamente al contratante y/o a sus cargas con anterioridad a la firma del contrato.
Una vez hayas decidido afiliarte deberás completarla TÚ en su totalidad (aunque se te indique lo contrario) registrando todos tus antecedentes e identificando a tus familiares beneficiarios y/o cargas médicas.
Por último, debes registrar todas las enfermedades, patologías o condiciones de salud diagnosticadas médicamente junto a las de cada uno de tus beneficiarios, hayan o no requerido tratamiento, hospitalización o intervención quirúrgica, cualquiera sea la fecha de diagnóstico y su estado actual, incluso si se ha recuperado o ha sido dado de alta.
Lo registrado en la Declaración de Salud cumple el objetivo de permitir a la Isapre evaluar el riesgo de salud de los beneficiarios, razón por la que el proceso de completar correctamente y de forma veraz la misma, tiene como consecuencia resguardar a los beneficiarios de eventuales problemas con la Isapre, ya que ante una enfermedad preexistente no declarada, la Isapre puede negar la cobertura para dicha enfermedad por un plazo determinado y/o poner término a su contrato de salud. La fidelidad de lo registrado en este formulario es de exclusiva responsabilidad del interesado, por lo tanto, esta declaración debe ser llenada en su totalidad por el mismo, de su puño y letra.
Completa la información de salud personalmente.
Es indispensable que completes personalmente la Declaración de Salud, ya que es de tu absoluta responsabilidad, y no del agente de ventas, que el documento registre todas las preexistencias, tu historia clínica y la de tu familia. Es importante que declares todo aquello que haya sido diagnosticado por un médico, aunque parezca poco relevante.
Porque antes de suscribir el Contrato, toda Isapre necesita conocer y evaluar los riesgos de salud de sus nuevos inscritos, de manera de asegurar que podrá cumplir los compromisos que contrae con cada uno de sus afiliados y beneficiarios. En caso de aceptar la afiliación, la Isapre está facultada para imponer, por un período de tiempo, restricciones para las atenciones relacionadas con las enfermedades preexistentes declaradas.
Aunque con restricciones, la Isapre puede cubrir preexistencias declaradas.
Cuando una Isapre acepta la afiliación, pero decide aplicar restricciones a las preexistencias, esto puede significar que durante un período de hasta 18 meses máximo, otorgará una bonificación menor por atenciones o prestaciones derivadas de estas enfermedades. Sin embargo, su cobertura nunca podrá ser inferior a un 25% de la establecida en el Plan de Salud. Cumplido este período de restricción, la Isapre cubrirá estas atenciones o prestaciones de acuerdo al Plan de Salud pactado según corresponda
Cuando completes la información de la Declaración de Salud no omitas nada y sé absolutamente veraz, ya que:
Cada vez que cambias de Isapre, el proceso vuelve a comenzar.
La Licencia Médica es un formulario que -extendido por un médico, dentista o matrona- permite a los afiliados dependientes e independientes ausentarse del trabajo o reducir la jornada laboral durante un tiempo determinado. Además, los faculta para obtener un Subsidio por Incapacidad Laboral cuando corresponda.
Para gozar de estos derechos, es necesario efectuar diversos trámites, que se inician cuando el respectivo profesional extiende la Licencia y te la entrega en tu calidad de afiliado.
Si eres un trabajador dependiente debes presentar la Licencia a tu empleador, teniendo un plazo de 2 días hábiles, si trabaja en el sector privado, y de 3 días hábiles si se desempeña en el sector público. Estos plazos se cuentan desde la fecha de inicio del reposo indicado en la Licencia. Es decir, un afiliado dependiente del sector privado debe presentar su Licencia como máximo al día siguiente desde que comenzó su reposo, mientras que el afiliado del sector público tiene plazo hasta el día subsiguiente.
En caso trabajes en forma independiente, deberás presentar la Licencia directamente en la Isapre, dentro de los 2 días hábiles siguientes a la fecha de su emisión.
Mayor plazo para licencias médicas
Para facilitar el proceso a nuestros afiliados, hemos dispuesto que aquellas licencias médicas de trabajadores independientes relacionadas con el Coronavirus sean presentadas por un tercero distinto del afectado, cumpliendo también con los protocolos definidos por las autoridades.
De la misma forma y para este tipo de licencias, hemos dispuesto mayor flexibilidad en los plazos de entrega. En el caso de trabajadores dependientes, recuerda que es el empleador quien debe entregar la licencia.
Cuando un empleador recibe una Licencia Médica, debe completar el formulario en las partes correspondientes y presentarlo en la Isapre a la que el trabajador pertenece, dentro de los 3 días hábiles siguientes a la fecha en que la recibió. El hecho que un empleador presente una Licencia fuera del plazo estipulado no faculta a la Isapre para rechazarla.
Mayor plazo para licencias médicas
Para facilitar el proceso a nuestros afiliados, hemos dispuesto que aquellas licencias médicas de trabajadores independientes relacionadas con el Coronavirus sean presentadas por un tercero distinto del afectado, cumpliendo también con los protocolos definidos por las autoridades.
De la misma forma y para este tipo de licencias, hemos dispuesto mayor flexibilidad en los plazos de entrega. En el caso de trabajadores dependientes, recuerda que es el empleador quien debe entregar la licencia.
Cumplidos todos los trámites anteriores, la licencia llega a la Isapre, la cual debe estampar en el formulario la fecha de recepción y revisar si contiene todos los datos necesarios para pronunciarse. Si faltan datos y la institución no dispone de ellos, puede devolverlo al empleador para que lo complete dentro del segundo día hábil.
Analizado cada caso, la Isapre puede autorizar, rechazar o modificar la licencia, para lo cual tiene un plazo máximo de 3 días hábiles contados desde la fecha de recepción. Si dentro de este plazo no se pronuncia, se entiende que la Licencia fue aprobada.
Algunas diligencias que la Isapre puede hacer ante una Licencia.
Para resolver en mejor forma una Licencia Médica, la Isapre puede disponer medidas que le permitan verificar los antecedentes médicos o laborales contenidos en el formulario de Licencia. Puede, por ejemplo, pedir un informe al médico tratante u ordenar que el afiliado asista a un peritaje o interconsulta con otro profesional, para lo cual dispone de un plazo máximo de tres días desde la recepción del formulario.
La Isapre está también facultada para efectuar una visita al afiliado, en el domicilio indicado en la licencia, de manera de verificar el cumplimiento del reposo.
¿Quién avala una decisión de la Isapre frente a una licencia?
La decisión de la Isapre está respaldada por un profesional de la salud.
El pronunciamiento de la Isapre ante una Licencia Médica queda certificada con la firma responsable del médico autorizado por la institución y se consignará en el formulario de Licencia. Si ésta se rechaza o se modifica, deben indicarse clara y expresamente cuáles son las causales que motivaron tal decisión.
La Isapre debe notificar por correo certificado su pronunciamiento, tanto al afiliado como a su empleador, disponiendo para ello de un plazo de 2 días hábiles, contados desde la fecha del pronunciamiento.
El profesional que expide una certificación médica falsa, con ocasión del otorgamiento de una Licencia Médica, además de provocar su rechazo o invalidación, se expone a ser denunciado ante la justicia del crimen (Art.58 D.S. N°3 de 1984)
Puede hacerlo en los casos indicados en la normativa. Por ejemplo, si demuestra que el afiliado ha incumplido el reposo indicado en la licencia; ha realizado trabajos -remunerados o no- durante ese período; ha entregado antecedentes clínicos falsos o ha simulado la enfermedad.
En tal caso, se invalida o anula la Licencia y el afiliado debe devolver los subsidios indebidamente percibidos, sin perjuicio de denunciar estos hechos a la justicia ordinaria, si ello precediere.
Si se autoriza la Licencia y cumples con los requisitos legales, recibes un Subsidio por Incapacidad Laboral.
El Subsidio por Incapacidad Laboral es el monto de dinero que reemplaza la remuneración mientras el trabajador se encuentra con el beneficio de la Licencia Médica. Si tu Licencia es acogida por la Isapre, y cumple con los requisitos legales, recibirás este beneficio.
Para tener derecho a este Subsidio debe cumplir con ciertos requisitos…
1. En el caso de afiliados dependientes:
2. En el caso de afiliados independientes:
Licencias de origen Común.
Antecedentes a presentar para el cálculo de subsidio.
1. Tres últimas liquidaciones de renta anteriores al inicio de la licencia médica. Estos períodos conformarán su base de cálculo, con el cual se determinará el subsidio neto que recibirá por cada día de reposo autorizado.
2. Certificado de cotizaciones de AFP de los últimos 6 meses antes del inicio de la licencia médica.
3. En el caso de licencias de origen maternal se debe presentar, adicionalmente, las 3 liquidaciones anteriores al séptimo mes del inicio de la licencia médica prenatal.
1. Seis últimas liquidaciones de renta anteriores al inicio de la licencia médica. Estos períodos conformarán su base de cálculo, con el cual se determinará el subsidio neto que recibirá por cada día de reposo autorizado.
2. Certificado de cotizaciones de AFP de los últimos 12 meses antes del inicio de la licencia médica.
3. En el caso de licencias de origen maternal se debe presentar, adicionalmente, las 3 liquidaciones anteriores al octavo mes del inicio de la licencia médica prenatal.
Si tienes Licencia Médica y tienes derecho al Subsidio por Incapacidad Laboral, debes obtener el pago directamente en la Isapre o a través de tu empleador si existe convenio entre ambos.
La Isapre tiene la obligación de pagarlo con la misma periodicidad que la remuneración y el plazo no pueda ser superior a un mes.
La primera cuota del subsidio se cancelará dentro de un plazo máximo de 30 días desde la fecha en que se presentó la Licencia.
Licencia de Origen Común: En el caso de licencias de origen común, su base de cálculo estará compuesta por los tres períodos anteriores al inicio de la licencia médica si es trabajador dependiente o por los 6 períodos anteriores al inicio de la licencia si es trabajador independiente. Por cada mes se calcula el subsidio neto, es decir, renta imponible (con el tope legal vigente), descontando las cotizaciones legales (AFP y Salud) e impuestos. Se suman los subsidios netos de cada mes, sumando además los subsidios anteriores que usted haya percibido en esos períodos, y se divide en 90 en el caso de trabajador dependiente y por 180 en el caso de trabajador independiente, obteniendo así, el “subsidio líquido diario”.
Licencia de Origen Maternal: En el caso de licencias de origen maternal la normativa establece un límite, el cual está dado por una base de cálculo adicional, que se compara con la que se utiliza para las licencias comunes. Esta base de cálculo adicional está conformada por los tres períodos anteriores al séptimo mes del inicio de la licencia prenatal en el caso de los trabajadores dependientes, y en el caso de los trabajadores independientes por los tres períodos anteriores al octavo mes del inicio de la licencia prenatal. Al comparar el subsidio neto diario de ambas bases de cálculo se considera la de menor valor, la cual se utilizará para pagar los subsidios por la licencia prenatal, postnatal y el permiso postnatal parental.
Los subsidios se cancelan diariamente y a contar del cuarto día si el periodo de la licencia médica es igual o inferior a 10 días, a contar del primer día si el periodo de la licencias médica es igual o superior a 11 días. Las cotizaciones previsionales en cambio se devengan por el periodo total de la licencia médica, independiente del número de día que ella comprenda.
Para el cálculo de los subsidios no se consideran las remuneraciones ocasionales o que correspondan a un período superior a un mes, tales como aguinaldo de fiestas patrias, gratificación anual, etc. Además, existen ítems que no constituyen renta, tales como: asignaciones de movilización, asignaciones de pérdida de caja, asignaciones de desgaste de herramientas, asignación de colación, los viáticos, las prestaciones familiares otorgadas conforme a la ley, la indemnización por años de servicios, ni, en general, las devoluciones de gastos en que se incurra por causa del trabajo. Estos ítems no son considerados en las bases de cálculo para el pago del subsidio por incapacidad laboral.
Si no queda conforme con la decisión de la Isapre, éste es el camino.
En caso de que la Isapre rechace o modifique una Licencia Médica, tienes el derecho de presentar una reclamación ante la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) correspondiente al domicilio fijado en el Contrato de Salud. Para ello, cuentas con un plazo de 15 días hábiles contados desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre.
También puedes acudir a esta instancia si la Isapre rechaza pagar el Subsidio por Incapacidad Laboral o cuando cancela un monto inferior al que legalmente corresponde. En estos casos, el plazo de 15 días se cuenta desde la fecha del rechazo o del pago insuficiente.
Una vez al año la Isapre puede revisar el Contrato de Salud acordado y proponer nuevas condiciones de precio. Esto es lo que se entiende por Adecuación Anual del Contrato.
El Contrato sólo puede adecuarse una vez al año y con previo aviso.
La adecuación anual del Contrato de Salud sólo puede efectuarse en el mes correspondiente a la suscripción del contrato (o mes de anualidad). En caso de producirse una adecuación, la Isapre deberá enviar una carta certificada al domicilio del afiliado tres meses antes de terminar el mes de anualidad.
Por ejemplo, si firmaste el contrato en el mes de abril de un determinado año, la Isapre deberá enviarte la carta de adecuación durante el mes de enero del año en que se revisa el contrato
La Isapre debe presentarte Planes de Salud alternativos.
Cuando la Isapre esté adecuando las condiciones de su Contrato, puedes tener la tranquilidad que recibirás en tu domicilio una carta explicando claramente en qué consiste la adecuación propuesta. Cuando la adecuación propuesta es una modificación del precio base, la Isapre deberá presentarte Planes de Salud alternativos que tengan el mismo precio base vigente antes de la adecuación.
Compara los nuevos beneficios y toma una decisión.
En tu calidad de afiliado, lo primero que debes hacer cuando recibas una adecuación anual de tu Plan de Salud es comparar los precios del Plan adecuado, así como el de los Planes de Salud alternativos que te ofrece la Isapre, con respecto al Plan que hasta ese momento tenías. Luego de evaluarlos, tienes TRES opciones a seguir según los términos descritos en la carta de adecuación, la cual se enviará a tu domicilio registrado en la Isapre:
1. Aceptar el Plan de Salud Propuesto que no requiere firma: Si está de acuerdo con el Plan de Salud Adecuado, éste empezará a regir al mes subsiguiente de la anualidad del contrato. En este caso la Isapre te enviará al domicilio vigente en el contrato, los documentos de la afiliación, no siendo necesario responder expresamente aceptando el nuevo contrato.
Por ejemplo, si el mes de anualidad es marzo, las nuevas condiciones de precio empiezan a regir el 1° de mayo.
2. Optar por un Plan de Salud alternativo u otro: Si prefieres optar por uno de los Planes de Salud alternativos propuestos, debes acercarte a tu Isapre y firmar los documentos correspondientes, durante el mes de la anualidad del contrato. Dentro del mismo plazo, y si ninguno de estos Planes de Salud te satisfacen, podrás convenir con la Isapre la incorporación a algún otro que ésta te ofrezca solicitándolo como Cambio de Plan de Salud.
3. Desafiliarse: Si no estás conforme con ninguna de las alternativas propuestas, puedes también poner término al Contrato de Salud con la actual Isapre para incorporarte a otra o a Fonasa. Si esta fuera tu decisión, debes presentar en la Isapre una carta de desafiliación con copia al empleador o a la entidad que te paga la pensión, según corresponda.
En todo caso, le recomendamos que antes de desafiliarse, evalúe responsablemente sus posibilidades de ingreso a otra Isapre y compare precios y beneficios.
Consideraciones de la Adecuación Anual del Contrato.
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas es un importante beneficio ofrecido por las Isapres a sus afiliados y beneficiarios. El objetivo es que éstos puedan obtener el 100% de cobertura en los gastos derivados de atenciones de alto costo, sean hospitalarias como algunas ambulatorias. Tales prestaciones de salud se otorgan exclusivamente en una Red Cerrada de Atención Médica CAEC definida por la Isapre.
Para los efectos de este beneficio, una enfermedad será considerada catastrófica cuando la suma de los copagos que genere –montos a pagar por el afiliado– sea superior al deducible
Un Plan de Salud se expresa fundamentalmente en bonificaciones (coberturas) que la Isapre otorga a los afiliados y a sus beneficiarios. Tales bonificaciones se otorgan por:
Para que comprendas mejor qué significa la cobertura para las prestaciones de tu Plan de Salud, veremos las diversas modalidades en que éstas pueden expresarse y algunos ejemplos.
1.- Porcentaje de bonificación (con o sin tope): Es el porcentaje que la Isapre bonifica sobre el valor cobrado por el prestador, y que puede o no tener un monto máximo de bonificación o tope. Este tope puede estar expresado en pesos ($), unidad de fomento (UF) o en un número de veces el arancel de la Isapre.
a) Ejemplo de bonificación para Consulta médica:
Precio de la consulta médica: $30.000
Porcentaje de Bonificación sobre el valor real: 80%
Tope de Bonificación del Plan: 1.2 UF.
80% – $ 24.000
Tope bonificación – $ 17.760
Bonifica – $ 17.760
En este caso, la cobertura de la Isapre es de $ 17.760, por lo que el afiliado paga $ 12.240; es decir, la diferencia entre el precio cobrado por el médico y el tope de bonificación del Plan.
b) Ejemplo de bonificación para examen de Hemograma:
80% con tope 3 veces el arancel.
Valor arancel Hemograma en una Isapre determinada: $ 1.401
$ 1.401 X 3 = $ 4.203
PRECIO COBRADO POR EL LABORATORIO : $6.140
PORCENTAJE DE BONIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD: $4.912
TOPE DE BONIFICACIÓN DEL PLAN DE SALUD: $4.203
En este caso, la Isapre bonifica $ 4.203, por lo que el costo para el beneficiario es de $ 1.937, que corresponde a la diferencia entre el precio del laboratorio y el tope de bonificación del Plan de Salud.
2.- Copago fijo: Es un monto fijo que el afiliado debe pagar de acuerdo a lo señalado en el Plan por una prestación o grupo de prestaciones, cualquiera sea el valor cobrado por el prestador. Esta modalidad se utiliza en atenciones otorgadas por prestadores preferentes expresamente identificados en el Plan de Salud.
Ejemplo de Copago Fijo:
PRESTACIÓN COPAGO FIJO: Consulta
Pactado Copago Fijo : $ 2.000
Valor Consulta Médica : $10.000
Se Bonifica $ 8.000
Lo anterior, significa que el afiliado paga por la consulta médica $ 2.000, siempre que se atienda con el prestador preferente nominado en su Plan de Salud.
Es el documento que contiene los derechos y obligaciones de la Isapre y del cotizante, incluye las normas para el otorgamiento de los beneficios, todo de acuerdo a lo establecido en el DFL Nº 1 de 2005, del del Ministaerio de Salud y de Hacienda.
Condiciones Generales Uniformes del Contrato de Salud – Descargar archivo (Formato PDF)
Es el documento que contiene los derechos y obligaciones de la Isapre y del cotizante, incluye las normas para el otorgamiento de los beneficios, todo de acuerdo a lo establecido en el DFL Nº 1 de 2005, del del Ministaerio de Salud y de Hacienda.
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