El GES (Garantías Explícitas en Salud) o Plan AUGE (Plan de Acceso Universal de Garantías Explícitas) constituye un conjunto de beneficios garantizados por Ley para todos los afiliados, tanto de Fonasa como de Isapres, que les asegura acceso al tratamiento de 85 patologías o problemas de salud considerados en el Decreto GES que se encuentra vigente, en plazos y costos definidos.

Al activar el beneficio GES, se tendrá acceso a las siguientes garantías:

Atención de calidad.

Por parte de profesionales de la salud, a través de la red de prestadores GES de Isapre Colmena, certificados por la Superintendencia de Salud, según lo estipulado en el Decreto GES.

Tratamiento en plazos definidos.

Atención garantizada en los plazos establecidos por el Decreto GES en sus distintas etapas: diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

Valor conocido, protección financiera.

Se deberá pagar un copago fijo por prestación o por grupo de prestaciones garantizadas, de acuerdo al Decreto GES vigente.

Isapre Colmena destaca por tener la mejor red de prestadores de la industria para resolver los problemas de salud cubiertos por las Garantías Explícitas en Salud, la que incluye las clínicas de mayor complejidad del país.

Carola Schwencke, Gerente de Salud de Colmena, cuenta las razones de por qué Colmena ofrece el mejor GES entre las Isapres chilenas. La ejecutiva destaca que “en Colmena, queremos que nuestros afiliados utilicen el GES, entregándoles acceso a las prestaciones garantizadas en prestadores de primer nivel, con la mejor orientación y servicio”. Para ello, señala, “hemos estructurado el mejor GES de la industria, con muchos factores que lo diferencian”, entre los que descatan:

Mejor red de prestadores de la industria

Nuestra red se caracteriza por tener a todos los prestadores de mayor complejidad del país (Red de Salud UC Christus, Fundación Arturo López Pérez, Clínica Las Condes, Clínica Alemana, Clínica Santa María, Cínica Indisa, Clínicas RedSalud, Clínica Sanatorio Alemán, Clínica Antofagasta, Clínica Reñaca, entre otros), donde nuestros afiliados acceden a medicina de calidad con tratamientos de primera línea y, en muchos de ellos, al tratamiento integral de sus problemas de salud. Un ejemplo concreto de lo anterior son las patologías oncológicas donde un afiliado Colmena puede ser derivado, por ejemplo, a la Red de Salud UC Christus, que cuenta con la capacidad técnica para realizar todas las prestaciones que  requiera. En comparación, en otras Isapres un afiliado con una enfermedad como el cáncer puede llegar a tener hasta tres prestadores distintos para la resolución de su problema de salud (uno para cirugía, otro para quimioterapia y otro para radioterapia). Otra característica diferenciadora de nuestra red GES es que contamos con la mayor cantidad de prestadores con capacidad resolutiva en cada uno de los 85 problemas de salud”.

Cobertura GES-CAEC

Para tratamientos no garantizados por el GES: “También cuidamos que los prestadores de nuestra red sean capaces de resolver aquellas prestaciones asociadas a las 85 patologías que no están cubiertas por GES, efectuándolas en los mismos prestadores con cobertura GES-CAEC”. 

Mejores medicamentos

“Para la gran mayoría de patologías GES se encuentra garantizado el acceso a un listado de medicamentos e insumos. En Colmena, la selección de medicamentos que se incluyen en este listado es efectuada por un grupo de profesionales de la salud expertos en este tema, quienes aseguran tanto la calidad como la variedad de los medicamentos a los que tendrán acceso nuestros afiliados. Por esta razón, nuestro vademécum está conformado por una amplia variedad de medicamentos mayoritariamente originales y de marca de reconocidos laboratorios nacionales e internacionales”.

Gestión de pacientes

“Tenemos un área especializada integrada por enfermeras altamente calificadas para apoyar a nuestros afiliados y sus familias orientándoles en aspectos técnicos, de cobertura, administrativos y todo lo necesario para tomar la mejor decisión en conjunto sobre el prestador que se requiere para resolver cada problema de salud. Además, estas enfermeras tienen un sistema de turno 24/7 que funciona con el fin de extender este servicio a nuestros afiliados y poner a su disposición en todo momento una fuente adicional de información confiable y oportuna en caso de requerirlo. Este turno también es un mecanismo para la coordinación de casos complejos que requieran derivación o traslados de urgencia. Junto a ello, tenemos personal capacitado en cada una de nuestras sucursales a lo largo del país para orientar a nuestros afiliados respecto al GES”.

Orientación médica telefónica gratuita y continua

“A través de nuestro servicio Colmena Doctor, nuestros afiliados pueden acceder a orientación médica telefónica gratuita 24/7, permitiéndonos apoyar y orientar de manera continua a nuestros afiliados en todo lo relacionado a las patologías GES”.

Facilidad de acceso a prestaciones y coberturas

“Para Colmena también es muy importante que todos los trámites administrativos asociados a la cobertura GES sean lo más simple posible para nuestros afiliados. Por ello, para la gran mayoría de las prestaciones ambulatorias los afiliados pueden obtener sus bonos directamente en el prestador a través de Imed. Lo mismo ocurre para el caso de las prestaciones hospitalarias, donde los copagos también son recaudados por el prestador. En el caso de los medicamentos ambulatorios, los afiliados pueden acceder a ellos en la cadena de farmacia en convenio y pagar directamente los respectivos copagos. En caso de no haber disponibilidad inmediata de algún medicamento en la farmacia, contamos con un área de servicio específica que se preocupa de asegurar el acceso a éstos, despachándolos a domicilio de ser necesario”.

Beneficiarios de lsapre Colmena quienes presenten un diagnóstico de alguna de las 85 patologías o problemas de salud que cubre el GES y que cumplan con las condiciones de acceso para dicha patología. El médico tratante es quien deberá notificar que se trata de una patología GES.

Cubre las prestaciones de salud necesarias para confirmar el diagnóstico, dar tratamiento y/o seguimiento, dependiendo del problema de salud del que se trate. Por ejemplo: consultas, exámenes, procedimientos, insumos, cirugías, hospitalización, etc.

• Todos aquellos problemas de salud que no estén incluidos en el Decreto
GES vigente, establecido por el Ministerio de Salud.

• Todas aquellas prestaciones no garantizadas en el Decreto para cada una
de las 85 patologías. 

• Personas que no cumplan con las condiciones de acceso de cada problema
de salud (rango etáreo, diagnóstico, etc.)

• Personas aseguradas por instituciones de seguridad social de las Fuerzas
Armadas y Carabineros, tales como DIPRECA o CAPREDENA.

El afiliado podrá reclamar ante la Isapre si el prestador GES:

• No entrega las atenciones de salud garantizadas.

• No cumple con los plazos definidos.

• Cobra un monto más alto del que corresponde.

• El equipo de salud no está inscrito en el Registro de Prestaciones Individuales de la Superintendencia de Salud

• En caso que el prestador designado por la Isapre no atienda al afiliado dentro del plazo establecido en el problema de salud, este dispondrá de 30 días para presentar un reclamo ante la Isapre.

• Desde el momento en que el afiliado presentó el reclamo, la Isapre tendrá un plazo de 2 días para designar un nuevo prestador, el cual deberá brindar la atención en un plazo máximo de 10 días.

• Si el afiliado no recibe respuesta dentro de estos 2 días, o el prestador no está en condiciones de resolver el problema de salud garantizado, la persona deberá acudir a la Superintendencia de Salud, durante los15 días siguientes de haber presentado su reclamo.

• En un plazo de 2 días, la Superintendencia de Salud deberá designar un tercer prestador y éste deberá resolver el problema de salud en los 5 días siguientes a los de la designación.

Los canales de atención para realizar consultas o reclamos son:

Golden Phone 2 2959 4040 en horario hábil de lunes a jueves de 08:30 - 18:00 hrs. y viernes de 08:30 - 14:00 hrs.

Colmena Doctor 800 633 444 de lunes a domingo en horario inhábil y/o festivo.

• Si el médico sospecha que existe alta probabilidad de que el beneficiario tenga un problema de salud considerado en el GES, la persona deberá realizarse los exámenes correspondientes o ser derivado a un especialista que se los haga.

• Si el problema de salud es confirmado por el médico tratante, se encuentra dentro de las 85 patologías de las Garantías Explícitas en Salud (GES) y cumple con los requisitos específicos, el médico tratante deberá entregar al beneficiario el Formulario de Constancia de Información al Paciente GES o certificado médico, de acuerdo a lo establecido en el artículo 24 de la Ley N°19.966.

• Posteriormente, el beneficiario o representante deberá acudir a alguna de las sucursales de Isapre Colmena, con el Formulario de Constancia GES o certificado médico para activar el beneficio GES y consultar por el prestador que le corresponda, de acuerdo a la red de atención de prestadores GES definidas por la Isapre.

• Una vez informadas las condiciones asociadas a las coberturas GES y designado el prestador GES por la Isapre, la persona afiliada o beneficiaria o su representante deberá indicar su decisión de tratarse a través de dicho prestador o desistir de la atención garantizada, en cuyo caso se entiende que opta por su Plan de Salud Complementario y no regirán las Garantías Explícitas en Salud.

• Para obtener los bonos de las prestaciones garantizadas e indicadas por el prestador de la red GES, éstos podrán ser emitidos en aquellos prestadores que tengan habilitada la emisión de bonos GES Imed o en cualquier sucursal de la Isapre.

Tratamiento de cánceres
(18 patologías)

El GES otorga acceso a tratamiento para los siguientes cánceres:

• Alivio del dolor y cuidados paliativos por cáncer avanzado.
• Cáncer cervicouterino.
• Cáncer colorrectal en personas mayores de 15 años.
• Cáncer gástrico.
• Cáncer de mama en personas de 15 años y más.
• Cáncer de ovario epitelial.
• Cáncer de próstata en personas de 15 años y más.
• Cáncer de testículo en personas de 15 años y más.
• Cánceres en menores de 15 años.
• Cáncer vesical en personas de 15 años y más.
• Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 40
años.
• Leucemia en personas de 15 años y más.
• Linfoma en personas de 15 años y más.
• Osteosarcoma en personas de 15 años y más.
• Cáncer de pulmón.
• Cáncer de tiroides.
• Cáncer renal.
• Mieloma múltiple.

Enfermedades respiratorias
(7 patologías)

Las enfermedades respiratorias son patologías que comprometen al pulmón y/o a las vías respiratorias y dadas las realidades medioambientales, son cada vez más frecuentes. Conoce cuáles son los problemas de salud relacionados a enfermedades respiratorias cubiertos por el GES.

• Asma bronquial moderada y grave en personas menores de 15 años.
• Asma bronquial en personas de 15 años y más.
• Displasia broncopulmonar del prematuro.
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica de tratamiento ambulatorio.
• Infección respiratoria aguda (IRA) de manejo ambulatorio en personas
menores a 5 años.
• Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas
de 65 años y más.
• Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.

Enfermedades del corazón y cerebrovasculares
(5 patologías)

Las enfermedades cardiovasculares se deben a trastornos del corazón y los vasos sanguíneos. En nuestro país, las enfermedades al corazón constituyen la primera causa de muerte de la población. Conoce cuáles son los problemas de salud que consideran enfermedades del corazón y cerebrovasculares cubiertos por el GES.

• Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más.
• Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años.
• Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales.
• Infarto agudo del miocardio.
• Trastornos de generación del impulso y conducción en personas de 15
años y más que requieren marcapaso.

Intervenciones quirúrgicas
(9 patologías)

Las intervenciones quirúrgicas son operaciones realizadas por cirujanos con el fin de reparar y/o extraer tejidos y órganos del cuerpo humano para solucionar algún trastorno o enfermedad. Conoce cuáles son los problemas de salud que consideran intervenciones quirúrgicas cubiertos por el GES.

• Colecistectomía preventiva del cáncer de vesícula en personas de 35 a 49
años.
•  Disrafias espinales.
• Fisura labiopalatina.
• Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de la próstata en personas
sintomáticas.
• Tratamiento quirúrgico de escoliosis en personas menores de 25 años.
• Tratamiento quirúrgico de hernia del núcleo pulposo lumbar.
• Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de la válvula aórtica en
personas de 15 años y más.
• Tratamiento quirúrgico de lesiones crónicas de las válvulas mitral y
tricúspide en personas de 15 años y más.
• Tumores primarios del sistema nervioso central en personas de 15 años o
más.

Enfermedades del adulto mayor
(6 patologías)

Los adultos mayores conforman un grupo de riesgo de contraer algunas enfermedades y afecciones relacionadas a la edad avanzada. Por esta razón, es necesario reconocerlas e identificarlas, para acudir al especialista en caso de ser necesario. Conoce cuáles son los problemas de salud para adultos mayores cubiertos por el GES.

• Endoprótesis total de cadera en personas de 65 años y más con limitación
funcional severa.
• Hipoacusia bilateral en personas de 65 años y más que requieren uso de
audífono.
• Neumonía adquirida en la comunidad de manejo ambulatorio en personas
de 65 años y más.
• Órtesis (o ayudas técnicas) para personas de 65 años y más.
• Salud oral integral del adulto de 60 años.
• Vicios de refracción en personas de 65 años y más.

Enfermedades complejas y graves
(4 patologías)

Este grupo de problemas de salud incluidos en el AUGE corresponden a accidentes graves o lesiones traumáticas complejas. Conoce cuáles son los problemas de salud que incluyen enfermedades complejas y graves cubiertas por el GES.

• Gran quemado.
• Politraumatizado grave.
• Trauma ocular grave.
• Traumatismo cráneo encefálico moderado o grave.

Salud oral
(4 patologías)

La salud oral integral consiste en una atención odontológica dirigida a educar, prevenir y tratar a los pacientes que requieran de atención odontológica y/o urgencias definidas en grupos específicos. Conoce cuáles son los problemas de salud oral cubiertos por el GES.

• Salud oral integral de la embarazada.
• Salud oral integral del adulto de 60 años.
• Salud oral integral para niños de 6 años.
• Urgencia odontológica ambulatoria.

Salud Mental
(5 patologías)

La salud mental incluye nuestro bienestar emocional, psíquico y social. Afecta la forma en que pensamos, sentimos y actuamos cuando lidiamos con la vida. También ayuda a determinar cómo manejamos el estrés, nos relacionamos con otras personas y tomamos decisiones. Conoce cuáles son los problemas de salud que consideran enfermedades de salud mental
cubiertos por el GES.

• Consumo perjudicial y dependencia de riesgo bajo a moderado de alcohol
y drogas en personas menores de 20 años.
• Depresión en personas de 15 años y más.
• Esquizofrenia.
• Trastorno bipolar en personas de 15 años y más.
• Enfermedad de alzheimer.

Enfermedades crónicas y otras
(20 patologías)

Son enfermedades de larga duración y, por lo general, de progresión lenta. Acá destaca la fibrosis quística, hipotiroidismo, lupus, entre otras. Conoce cuáles son los problemas de salud que consideran enfermedades crónicas cubiertos por el GES.

• Artritis idiopática juvenil.
• Artritis reumatoidea.
• Diabetes mellitus: Tipo 1.
• Diabetes mellitus: Tipo 2.
• Enfermedad de Parkinson.
• Enfermedad renal crónica etapa 4 y 5.
• Epilepsia no refractaria desde 1 año y menores de 15 años de edad.
• Epilepsia no refractaria en personas de 15 años y más.
• Esclerosis múltiple recurrente remitente .
• Fibrosis quística.
• Hemofilia.
• Hepatitis C.
• Hepatitis crónica por virus hepatitis B.
• Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más.
• Hipotiroidismo en personas de 15 años y más.
• Lupus eritematoso sistémico.
• Prevención secundaria enfermedad renal crónica terminal.
• Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH/SIDA.
• Tratamiento de erradicación del Helicobacter Pylori.
• Tratamiento médico en personas de 55 años y más con artrosis de cadera
y/o rodilla, leve o moderada.

Parto, prematurez y enfermedades del recién nacido y niños
(8 patologías)

En sus primeros años de vida, es frecuente que recién nacidos y niños sufran enfermedades típicas de la infancia. La salud de los recién nacidos y niños pequeños es un motivo de preocupación en los padres. Por tal motivo, conoce cuáles son los problemas de salud para niños y recién nacidos cubiertos por el GES.

• Analgesia del parto.
• Displasia broncopulmonar del prematuro.
• Displasia luxante de caderas.
• Hipoacusia neurosensorial bilateral del prematuro.
• Prevención de parto prematuro.
• Retinopatía del prematuro.
• Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido.
• Tratamiento de hipoacusia moderada en menores de 4 años.

Enfermedades de la visión
(5 patologías)

Muchas de las patologías que afectan la visión tienen procedimientos médicos, tratamientos quirúrgicos u otras terapias que pueden mejorar la calidad de vida de los pacientes. Conoce cuáles son los problemas de salud que consideran enfermedades de la visión cubiertos por el GES.

• Desprendimiento de retina regmatógeno no traumático.
• Estrabismo en personas menores de 9 años.
• Retinopatía del prematuro.
• Retinopatía diabética.
• Tratamiento quirúrgico de cataratas.

Podrás poner término al contrato de manera excepcional entre el 2 de octubre y el 30 de noviembre de 2019, aun cuando no haya transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, de conformidad a lo establecido en el artículo 209 del DFL N°| de 2005, de Salud.